隨著我國醫療保障體系的不斷完善發展，商業保險公司在社會保障中的作用日益凸顯。中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）作為國內領先的保險企業，其駐蘇分支機構在大病保險經辦方面作出了優異的成績，不僅提升了保險服務經辦質效，也為居民群眾帶來了實實在在的保障。
在常州溧陽社渚鎮湖西村村委會的基層醫保服務點，村民劉女士僅用10分鐘就完成了業務辦理，她對“家門口”的醫保服務非常滿意。“以前辦醫保，必須到市區的行政服務中心醫保窗口，現在咱們自己村里就能辦，真的太方便了。”劉女士說。
據了解，溧陽市在“15分鐘醫保服務圈”建設完成基礎上，精細推進醫保服務站建設，持續完善“縣、鎮、村”三級醫保服務體系，實現醫保醫療深度融合、為民服務無縫對接。在此過程中，中國人壽壽險溧陽支公司給予了大力協助。湖西村黨總支書記、村主任沈建勝介紹，中國人壽大病保險經辦團隊在政策宣導、群眾答疑等方面提供專業支持，在日常服務過程中幫助老年群體手機操作轉診、領取電子醫保碼，幫助解答報銷計算過程。“在報銷遇到障礙難題時，還能立即幫助聯系市里的醫保中心專業人員，給予最準確的解答處理，切實提升參保群眾獲得感。每年四季度居民醫保收繳時，中國人壽團隊還積極幫助動員征繳，有效提升居民醫保參保覆蓋率。”
“常州城鄉居民大病保險自2014年開始實施，旨在緩解居民百姓因病致貧、因病返貧的現象。”常州市醫保中心副主任王夕豐介紹，常州地區城鄉居民大病保險在制度建設、政策待遇、經辦管理、信息系統建設、基金稽核等方面實現了“八統一”，在此過程中，中國人壽壽險常州市分公司積極參與并承辦了包括居民醫保、大病保險、醫療救助、基金監管在內的多個項目，得到政府部門和廣大百姓的高度認可。尤其是在溧陽地區，近年來在基金監管稽核方面采取創新舉措，成效顯著，2023年，溧陽市醫保局成功入選國家級醫保標準建設試點，成為省內唯一一家縣級試點機構。中國人壽壽險溧陽支公司積極參與試點項目，以規范化的經辦流程和標準化的服務模式打造標桿。試點過程中，溧陽支公司不僅加強了與政府的合作，還通過多種形式的宣傳活動，提高了公眾對大病保險政策的認識。
作為最早參與徐州地區大病保險業務經辦的商業保險公司之一，中國人壽壽險徐州市分公司十年間累計參與徐州市四輪大病保險經營管理工作。2014-2017年，中國人壽壽險徐州市分公司參加徐州市第一輪城鄉居民大病保險業務，基金規模4億元，結算約10萬人次，支付理賠款3.56億元；2018-2020年，公司負責徐州豐縣、沛縣、銅山地區3年大病業務承辦，覆蓋315萬參保群眾，其間賠付30萬人次，賠付金額達7.57億元；2021年開始，公司連續兩輪成為城鄉居民大病保險首席承保人，統籌負責全徐州市業務理賠結算以及項目運營。通過創新服務模式，優化管理舉措，中國人壽壽險徐州市分公司進一步助力社會保障制度完善，有效提升參保人員的醫療補助待遇，社會效益明顯，運行情況穩定。
為了更好地服務近千萬參保人，中國人壽壽險徐州市分公司積極向徐州市醫療保障局提出申請，設立了“徐州市城鄉居民大病保險運營中心”。這一舉措旨在為參保人提供規范化、標準化、惠民化的保險服務，開啟了商業保險公司經辦醫療保險的新局面。在醫保基金管理方面，中國人壽壽險徐州市分公司長期積累技術能力，加大專業隊伍投入，組建市級醫療專家庫，搭建了集“智能審核、機構巡查、案件調查、專家會審”四位一體的醫療風險管控體系，助力醫保提升基金管理水平和使用效能。
為了減輕參保人的負擔，徐州在優化大病保險結算服務方面持續發力。通過與醫保、醫療機構的系統對接，實現了全市600多家醫院大病保險“一站式”結算服務，達成了患者“最多跑一次”的目標。這一舉措為因病致貧、因病返貧的家庭提供了有力支持。中國人壽壽險徐州市分公司業務負責人介紹，運營過程中，公司與政府部門、商保機構、醫療機構多方協同合作，通過信息共享、政策銜接等措施形成保障合力，全面推動城鄉居民大病精準幫扶政策落地見效。同時針對城鄉居民大病患者特殊人群采取提高醫保報銷比例、降低起付線、提供醫療救助等措施，體現了醫保政策對特殊人群的傾斜性，為他們提供了更加便捷、高效的醫療保障。
家住徐州市劉集鎮郭橋村二隊的薛女士家庭就是典型的受益案例。2024年年初，薛女士因病住院，前后花費了近70萬元。得益于徐州醫保的精準幫扶政策，政府報銷了大部分費用，加上救助，最終自費部分僅為10多萬元。薛女士的丈夫楊先生表示：“如果沒有徐州醫保的精準幫扶政策，我們全家根本無力應對這次災難。”
在常州溧陽，中國人壽壽險溧陽支公司同樣積極關心困難群眾。2017年開始，公司在當地醫保中心和民政局協助下開展困難群眾醫療救助工作，困難群眾身份審核通過并錄入系統后，由專項工作小組實施跟進負責，能享有更多的報銷金額。2023年，中國人壽壽險溧陽支公司共配合醫保部門完成困難群眾居民醫保參保繳費1.35萬人，全年累計結算完成門診、住院醫療救助超15萬人次，救助資金支出總額達3千萬元。
溧陽市民陳先生因煤氣瓶泄漏爆燃事故導致全身嚴重燒傷，意外發生后，陳先生被送往無錫市江南大學附屬醫院進行搶救，雖然暫時脫離了生命危險，但后續治療過程漫長且費用高昂。入院后，家人東拼西湊陸續繳納了30余萬元，然而面對70余萬元的醫療賬單，仍有很大缺口。參保人員異地就醫需要提前備案方可享受待遇，否則需要自行墊付醫療費用回到參保地進行報銷結算。一籌莫展之際，陳先生的兒子找到當地村委會想尋求社會捐助，中國人壽壽險溧陽支公司了解情況后，積極聯絡當地醫保局和醫療機構“特事特辦”，由大病保險進行托底。三方共同配合下，由醫保基金先行墊付，家屬們則無需立即支付高額的醫療費用。“感謝大病醫療保險政策，在我們最困難的時候伸出了援手。”陳先生的兒子含淚說道，“正是有了中國人壽大病醫療服務團隊的不懈努力，才讓我們看到了希望。”
中國人壽壽險駐蘇分支機構在大病保險經辦領域的卓越表現，不僅是企業自身實力的體現，更是對社會責任的踐行。城鄉居民大病保險政策的深入開展，在提升參保人員醫療補助待遇的同時，也極大緩解了因病致貧、因病返貧的問題。中國人壽通過創新服務模式、提升基金管理水平、加強專業隊伍建設等多方面的努力，為參保群眾提供了更加便捷、高效的醫療保障。未來，中國人壽將繼續秉持“以客戶為中心”的服務理念，發揮商業保險的優勢，積極構建和諧社會，建起更多家庭的健康“護城河”。
通訊員李嘉偉
